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個人情報外部提供申請書(郵送用)

更新日:2021年1月25日
内容  遠方にある居宅介護支援事業所のケアマネジャーがケアプランを作成する場合など、介護認定に関する情報の外部提供を「郵送」で申請する際の様式です。
 ※近隣の方が、市の窓口で申請される場合は別の様式になります。
受付期間 随時
受付窓口

介護保険課

手数料 資料の写しの交付:1面あたり10円
手数料は欄外の<納付場所>に記載されている金融機関から納付してください。
郵便等の受付

介護保険課へ郵送してください。

その他 申請には、次の書類が必要です。
・個人情報外部提供申請書(本人の同意署名が必要)
・返信用封筒(宛名を記入し92円切手を貼付)
・施設入居契約書の写し又は居宅サービス計画作成依頼届出書の写し
・介護支援専門員証の写し(顔写真付きの物)
・運転免許証の写し(専門員証の顔写真がない場合のみ)
問い合わせ先

市役所 介護保険課
〒509-0292 可児市広見一丁目1番地
代表:0574-62-1111

<納付場所>
・岐阜信用金庫              ・大垣共立銀行       

・東濃信用金庫        ・十六銀行 

・岐阜商工信用組合      ・愛知銀行   

・東海労働金庫        ・名古屋銀行

・めぐみの農業協同組合

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