更新日:2021年1月25日 内容 遠方にある居宅介護支援事業所のケアマネジャーがケアプランを作成する場合など、介護認定に関する情報の外部提供を「郵送」で申請する際の様式です。 ※近隣の方が、市の窓口で申請される場合は別の様式になります。 受付期間 随時 受付窓口 介護保険課 手数料 資料の写しの交付：１面あたり10円 手数料は欄外の＜納付場所＞に記載されている金融機関から納付してください。 郵便等の受付 介護保険課へ郵送してください。 その他 申請には、次の書類が必要です。 ・個人情報外部提供申請書（本人の同意署名が必要） ・返信用封筒(宛名を記入し92円切手を貼付） ・施設入居契約書の写し又は居宅サービス計画作成依頼届出書の写し ・介護支援専門員証の写し（顔写真付きの物） ・運転免許証の写し（専門員証の顔写真がない場合のみ） 問い合わせ先 市役所 介護保険課 〒509-0292 可児市広見一丁目１番地 代表：0574-62-1111 <納付場所> ・岐阜信用金庫 ・大垣共立銀行 ・東濃信用金庫 ・十六銀行 ・岐阜商工信用組合 ・愛知銀行 ・東海労働金庫 ・名古屋銀行 ・めぐみの農業協同組合 添付ファイル 様式第5号 個人情報外部提供申請書 ワード版(doc 33KB) 様式第5号 個人情報外部提供申請書・ＰＤＦ版（pdf 120KB)