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介護保険負担限度額認定申請書

更新日:2023年5月15日

特定入所者介護サービス費

内容 所得の低い方が介護保険施設への入所や短期入所サービス(ショートステイ)を利用する場合、食事代と居住費の上限額が適用される制度です。
申請をいただきますと、該当される場合は上限額を記載した認定証をお渡しします。
対象となる方 

・世帯全員が市民税が非課税であること

・預貯金等の額の合計が、受給対象金額未満であること

 申請に必要なもの

・本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等)

・お持ちの通帳等(本人及び配偶者の資産が分かるもの)

・本人以外が申請される場合、委任されたことがわかるもの(委任状、本人の介護保険証等)

受付期間 随時受付※郵送による受付は、市に到着した日が受付日となります。
郵便等の受付

介護保険課まで郵送してください。※マイナポータルでも受け付けています

その他
  • 申請された場合、同一世帯の方の住民税の課税状況を確認させていただきます。
  • 限度額認定証が交付されましたら、必ず施設に提示してください。(提示されない場合は食費及び居住費の上限額が適用されません。)

添付ファイル

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