更新日:2025年7月16日 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼届出書 要介護、要支援認定を受けた人がケアプラン作成を依頼する事業者を決めた後、市へ提出する書類です。 提出書類 要介護１～５の人 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(doc 44KB) 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(pdf 103KB) 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型）(docx 15KB) 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型）(pdf 126KB) 要支援１または２の人 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書(docx 17KB) 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書(pdf 455KB) 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護）(docx 15KB) 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護）(pdf 423KB) 提出期限 要介護認定を受けている人 サービス開始前 ※更新などで認定審査会の結果が出てから提出する場合は認定審査会の日から２週間以内。 要介護認定申請中に介護サービスを利用する人 サービス開始前 ※やむを得ない理由がある時は契約後１週間以内の提出も可 期限に間に合わない場合 やむを得ず期限を経過する場合、任意の様式で遅延理由書を添付して下さい。 提出方法 窓口または郵送 ※各連絡所での受付は行っていません。 注意事項 ・被保険者証に印字される届出日は届出書を受付した日付になります。サービス開始日を印字することはできませんのでご了承ください。 ・郵送で提出し、被保険者証への印刷を希望する場合は同封してください。印字したものを被保険者に郵送します。事業所への返送を希望する場合は返信用封筒を同封してください。