居宅（介護予防）サービス計画作成依頼届出書

要介護認定者がケアプラン作成を依頼する事業者を決めた後、市へ提出する書類です。

市役所東館２階　介護保険課

・居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書を提出する場合は、サービスを開始する前又は認定の結果が出てから２週間以内に提出してください。

・暫定でサービスを利用する場合は、必ず届出書をサービス開始前又は契約後１週間以内に提出してください。

・新規認定申請で暫定利用の届出書が提出されていない場合は、届出書を利用開始日を遡って提出することはできません。その場合は、セルフケアマネ（自己作成）となります。

市役所　介護保険課
〒509-0292　可児市広見一丁目１番地
代表：0574-62-1111