更新日:2021年8月30日
市内の特別養護老人ホームへの入所を申込する際に使用する共通様式です。下記の書類を添付して、各施設へ直接申し込みをしてください。
・調査票（居宅介護支援事業所のケアマネジャー等が記載）
・直近３か月のサービス利用票及び利用票別表
・介護保険被保険者証
注意）入所申込ができるのは原則要介護３以上の方です。
要介護1、2の方は、やむを得ない事情により特別養護老人ホーム以外での生活が困難な場合に特例的に入所することができます。各施設では、必要に応じて市の意見も聞きながら、特例入所の対象として認められるかどうかを検討していきます。