更新日:2026年5月11日
介護保険施設入退所連絡票
被保険者が、住所地特例対象施設（介護老人保健施設、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護医療院、有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅、軽費老人ホーム）において、入所または退所した際に提出する書類です。提出の際は、便利なオンラインフォームをお勧めしています。
提出方法
・オンラインフォーム 介護保険施設入退所連絡票オンラインフォーム
・窓口
・郵送
・ＦＡＸ
※ＦＡＸについては受付廃止を検討しています。他の方法によるご提出にご協力ください。
様式
介護保険施設入退所連絡票(docx 14KB)
介護保険施設入退所連絡票(pdf 51KB)