介護保険負担限度額認定申請書

特定入所者介護サービス費

・別居の配偶者を含む世帯全員が市民税非課税である人

・預貯金等の額の合計が、受給対象金額未満である人

申請に必要なもの

・申請書

・本人および配偶者の預金通帳等資産が確認できる資料

（申請日から３カ月以内に10万円を超える出金がある場合、資金使途がわかる資料）

・被保険者の被保険者証など

・申請者（窓口来庁者）の本人確認書類

・本人、親族以外が来庁する場合は委任状

様式

・介護保険負担限度額認定申請書(doc 225KB)

・介護保険負担限度額認定申請書(pdf 195KB)

・申請書記入例(pdf 1382KB)

利用者負担段階が第４段階の人は特定入所者介護サービス費の支給対象となりませんが、要件をすべて満たす場合、申請することで特例的に減額措置を受けられる制度です。

対象者

(1)～(6)をすべて満たす人

(1)属する世帯の構成員の数が２以上（世帯分離をしている配偶者を含む。施設入所により世帯が分かれた場合も同一世帯とみなす。(2)～(6)において同じ。）

(2)介護保険施設又は地域密着型介護老人福祉施設に入所し、利用者負担第４段階の食費・居住費を負担

(3)世帯の年間収入額から、利用者負担、食費及び居住費の年間見込みの合計額を控除した額が82万6千5百円以下

(4)全ての世帯員及び配偶者について、現金、預貯金、合同運用信託、公募公社債等運用投資信託及び有価証券の合計額が450万円以下

(5)全ての世帯員及び配偶者について、居住の用に供する家屋その他日常生活のために必要な資産以外に利用し得る資産を所有していない

(6)全ての世帯員及び配偶者について、介護保険料を滞納していない

申請に必要なもの

・申請書

・本人および配偶者の預金通帳等資産が確認できる資料

（申請日から３カ月以内に10万円を超える出金がある場合、資金使途がわかる資料）

・被保険者の被保険者証など

・申請者（窓口来庁者）の本人確認書類

・本人、親族以外が来庁する場合は委任状

・施設利用に関する契約書（写し）等の施設利用料が分かるもの

様式

・市民税課税世帯における食費・居住費の特例減額措置申請書(pdf 131KB)

・市民税課税世帯における食費・居住費の特例減額措置申請書(docx 21KB)

・市民税課税世帯における食費・居住費の特例減額措置対象要件確認調書(pdf 114KB)

・市民税課税世帯における食費・居住費の特例減額措置対象要件確認調書(docx 20KB)