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事故等報告書

更新日:2022年1月14日

事故等報告書

 介護施設等において、入所者又は利用者に対するサービス提供中の事故、虐待(疑いを含む)、火災、入所者等行方不明が発生した場合の介護保険施設等の事業者からの報告様式です。

 可児市所在の全ての事業所及び可児市被保険者が利用する事業所は、下記事務取扱要領に従い、可児市及び関係機関に電子メール又はFAXにて報告してください。

 ※対象施設・事業所は、事務取扱要領に記載のない次の事業所を含みます)
  地域密着型サービス事業所(予防含む)、総合事業事業所、居宅介護支援事業所、予防介護支援事業所

 

可児市介護保険課 介護事業者係

 電子メール:kaigojigyosya@city.kani.lg.jp

 FAX  :0574-60-4616


岐阜県介護保険施設等における事故等発生時の報告事務取扱要領(pdf 386KB)

報告書  備考 Word・Excel PDF
事故等報告書(様式1-1) サービス提供中の利用者の事故等、死亡、虐待(疑いを含む)、重症(入院が1ヶ月を超えると見込まれるもの)発生(発見)から24時間以内に第一報を報告 (docx 25KB)  (pdf 121KB)
事故等報告書(様式1-2) 第一報報告対象事故等発生(発見)から1週間以内に第二報を報告 (docx 22KB)  (pdf 85KB)
事故等報告書(様式1-3) 第一報、第二報対象外の事故等が発生した場合に1週間以内に報告 (docx 22KB)  (pdf 114KB)
火災報告書(様式2-1総括表) (docx 16KB)  (pdf 75KB)
火災報告書(様式2-2個票) 死亡及び重症者が発生した場合に様式2-2を併せて提出 (docx 16KB)  (pdf 81KB)
入所者等の行方不明(様式3) (docx 25KB)  (pdf 112KB)



						
					

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