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介護予防・日常生活支援総合事業 申請様式一覧

更新日:2025年1月16日

指定・指定更新申請書

申請書に付表、提出書類チェック表に該当する書類を添付して提出してください。

様式
指定申請書(介護予防・日常生活支援総合事業事業者 様式第3号(4)(Excel 32KB)
指定更新申請書(介護予防・日常生活支援総合事業事業者 様式第3号(5)(Excel 28KB)
指定申請に係る提出書類チェック表
  訪問型サービス チェック表 訪問型(word 22KB)
通所型サービス チェック表 通所型(word 22KB)


変更届出書 

変更届出書と付表、該当する書類を添付して変更日から10日以内に届出してください。

様式
変更届出書(介護予防・日常生活支援総合事業事業者 様式第3号(1)(Excel 21KB)
変更届 添付書類一覧表 変更届添付一覧(Excel 28KB)

 

付表

指定・指定更新申請書、変更届出書提出時に添付してください。

様式
付表(訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項) 付表第3号(1)(Excel 23KB)
付表(通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項) 付表第3号(2)(Excel 44KB) 

 

標準様式

  指定・指定更新申請書、変更届提出時に必要に応じて添付してください。
様式  
 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問型) 標準様式1 訪問(Excel 106KB)
 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(通所型)
標準様式1 通所(Excel 304KB)
 標準様式2 平面図 標準様式2 平面図(Excel 13KB)
 標準様式3 設備等一覧表 標準様式3 設備等一覧(Excel 14KB)
 標準様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 標準様式4 苦情処理(Excel 12KB)
 標準様式5 誓約書 標準様式5 誓約書(Excel 14KB)

 

 

加算の届出

算定開始月の前月15日までに届け出てください。

様式
体制等に関する届出書(介護予防・日常生活支援総合事業事業者) (xls 38KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防・日常生活支援総合事業事業者) (xls 29KB)
加算に関する届出書(介護予防・日常生活支援総合事業事業者) (xls 113KB)

 

 

 

 

廃止・休止・再開届出書

廃止又は休止する日の1ケ月前までに届け出てください。

様式
廃止・休止届出書(介護予防・日常生活支援総合事業事業者 様式第3号(3)休止・廃止届(Excel 22KB)
再開届出書(介護予防・日常生活支援総合事業事業者 様式第3号(2)再開届(Excel 19KB)

 

その他

◎事故等報告書 リンク

◎食中毒・感染症等報告書 リンク

◎介護保険施設被害状況報告書 リンク

 

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