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居宅介護支援事業者 申請様式一覧

更新日:2024年3月25日

指定・指定更新申請書

様式 Word・Excel  PDF 
指定申請書(居宅介護支援事業所) (xls 39KB)  (pdf 57KB)
指定更新申請書(居宅介護支援事業所) (xls 41KB)  (pdf 64KB)
指定申請に係る提出書類チェック表 (doc 57KB)  (pdf 101KB)


変更届出書

様式 Word・Excel  PDF 
変更届出書(居宅介護支援事業所) (xls 37KB) (pdf 70KB)
変更届 添付書類一覧表 (xlsx 28KB) (pdf 696KB) 

 

付表

指定・指定更新申請書、変更届出書提出時に添付してください

様式 Word・Excel  PDF 
付表10(居宅介護支援事業所)              (xlsx 18KB) (pdf 174KB)

 

参考様式

◎参考様式 リンク

 

加算の届出 

 令和6年4月からの様式
様式 Word・Excel PDF
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(居宅介護支援事業所) (xlsx 39KB) (pdf 86KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援事業所) (xls 37KB) (pdf 73KB)
加算に係る届出書(居宅介護支援事業所) (xls 50KB) (pdf 88KB)

 

 

◎特定事業所集中減算について リンク

 

廃止・休止・再開届出書

様式 Word・Excel  PDF
廃止・休止届出書(居宅介護支援事業所) (xls 36KB) (pdf 64KB) 
再開届出書(居宅介護支援事業所) (xls 36KB) (pdf 63KB) 

 

その他

◎事故等報告書 リンク

◎食中毒・感染症等報告書 リンク

◎介護保険施設被害状況報告書 リンク

 

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