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居宅介護支援事業者 申請様式一覧

更新日:2025年3月24日

指定・指定更新申請書

申請書に付表、提出書類チェック表に該当する書類を添付して提出してください。

様式
指定申請書(居宅介護支援事業所) 様式第2号(1)(Excel 28KB)
指定更新申請書(居宅介護支援事業所) 様式第2号(2)(Excel 28KB)
指定申請に係る提出書類チェック表 チェック表 居宅(word 22KB) 


変更届出書

変更届出書に付表と添付書類一覧表に従い該当する書類を揃え、変更があった日から10日以内に届け出てください。

様式
変更届出書(居宅介護支援事業所) 様式第2号(4)(Excel 328B)
変更届 添付書類一覧表 変更届添付一覧(Excel 28KB)

 

付表

 指定・指定更新申請書、変更届出書提出時に添付してください

様式
付表第2号(11)(居宅介護支援事業所)  付表第2号(11-12)(Excel 28KB)

 

標準様式

 指定・指定更新申請書、変更届出書提出時に必要に応じて添付してください。

様式   
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(居宅介護支援) 標準様式1-11居宅(Excel 103KB) 
標準様式2 経歴書 標準様式2(Excel 21KB)
標準様式3 平面図 標準様式3(Excel 13KB)
標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
標準様式5(Excel 12KB)
標準様式6 誓約書(別紙2 居宅介護支援事業所) 標準様式6(Excel 24KB) 
標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 標準様式7(Excel 11KB)

加算の届出 

 算定開始月の前月15日までに届け出てください。

 

加算(減算)体制届様式 (xls 7724KB)

 ファイル内の(別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書と(別紙1-1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援)シートに加えて、加算(減算)に応じたシート(備考(1)のシートに説明あり)を添付して届出ください。

 

◎特定事業所集中減算について リンク

 

廃止・休止・再開届出書

 廃止又は休止する日の1ケ月前までに届け出てください。

様式
廃止・休止届出書(居宅介護支援事業所) 様式第2号(3)(Excel 22KB)
再開届出書(居宅介護支援事業所) 様式第2号(5)(Excel 19KB)

 

その他

◎事故等報告書 リンク

◎食中毒・感染症等報告書 リンク

◎介護保険施設被害状況報告書 リンク

 

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