更新日:2025年3月24日
指定・指定更新申請書
申請書に付表、提出書類チェック表に該当する書類を添付して提出してください。
変更届出書
変更届出書と付表、添付書類一覧表に従い該当する書類を添付して、変更があった日から10日以内に届け出てください。
付表
指定・指定更新申請書、変更届出書提出時に添付してください。
| 様式 付表第2号 （各）事業所の指定に係る記載事項 |
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| 付表第2号（１）（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） |
付表第2号（１）から(10)(Excel 219KB)
該当するシートを作成してください
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| 付表第2号（３）（地域密着型通所介護） |
| 付表第2号（４）（認知症対応型通所介護 単独型・併設型） |
| 付表第2号（６）（小規模多機能型居宅介護） |
| 付表第2号（７）（認知症対応型共同生活介護） |
| 付表第2号（９）（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） |
| 付表第2号（10）（看護小規模多機能型居宅介護 複合型サービス） |
標準様式
指定・指定更新申請書、変更届出書提出時に必要に応じて添付してください。
加算の届出
算定を開始する月の前月１５日（施設系サービスは当月１日）までに、届け出てください。
加算（減算）体制届様式 (xls 7724KB)
ファイル内の（別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書と（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）シートに加えて、加算（減算）に応じたシート（備考（1-3）のシートに説明あり）を添付して届出ください。
廃止・休止・再開届出書
廃止又は休止する日の1ケ月までに届け出てください。
その他
◎事故等報告書 リンク
◎食中毒・感染症等報告書 リンク
◎介護保険施設被害状況報告書 リンク
◎研修推薦依頼書 リンク
◎協力医療機関に関する届出書 リンク