更新日:2024年3月25日 指定・指定更新申請書 様式 Word・Excel PDF 指定申請書（地域密着型サービス事業所） (xls 46KB) (pdf 98KB) 指定更新申請書（地域密着型サービス事業所） (xls 42KB) (pdf 71KB) 指定申請に係る提出書類チェック表 認知症対応型通所介護（単独型・併設型） (doc 58KB) (pdf 142KB) 小規模多機能型居宅介護 (doc 60KB) (pdf 141KB) 認知症対応型共同生活介護 (doc 61KB) (pdf 140KB) 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (doc 62KB) (pdf 145KB) 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (doc 57KB) (pdf 126KB) 看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス） (doc 59KB) (pdf 140KB) 地域密着型通所介護 (doc 57KB) (pdf 138KB) 変更届出書 様式 Word・Excel PDF 変更届出書（地域密着型サービス事業所） (xls 38KB) (pdf 87KB) 変更届 添付書類一覧表 (xlsx 28KB) (pdf 696KB) 付表 指定・指定更新申請書、変更届出書提出時に添付してください。 様式 Word・Excel PDF 付表2-1（認知症対応型通所介護 単独型・併設型） (xlsx 21KB) (pdf 221KB) 付表3（小規模多機能型居宅介護） (xlsx 27KB) (pdf 227KB) 付表4（認知症対応型共同生活介護） (xlsx 20KB) (pdf 196KB) 付表6（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） (xlsx 24KB) (pdf 232KB) 付表7（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） (xlsx 19KB) (pdf 187KB) 付表8（看護小規模多機能型居宅介護 複合型サービス） (xlsx 30KB) (pdf 247KB) 付表9（地域密着型通所介護） (xlsx 17KB) (pdf 99KB) 参考様式 ◎参考様式 リンク 加算の届出 令和6年4月からの様式 様式 Word・Excel PDF 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型サービス事業所） (xlsx 39KB) (pdf 86KB) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス事業所） (xls 108KB) (pdf 533KB) 加算に係る届出書（地域密着型サービス事業所） (xls 264KB) (pdf 620KB) 令和6年６月からの様式 体制等状況一覧表が変更になります。 様式 Word・Excel PDF 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型サービス事業所） (xlsx 39KB) (pdf 86KB) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス事業所） (xls 108KB) (pdf 533KB) 加算に係る届出書（地域密着型サービス事業所） (xls 264KB) (pdf 620KB) 算定を開始する月の前月１５日（施設系サービスは当月１日）までに、届出が必要です。 廃止・休止・再開届出書 様式 Word・Excel PDF 廃止・休止届出書（地域密着型サービス事業所） (xls 36KB) (pdf 66KB) 再開届出書（地域密着型サービス事業所） (xls 36KB) (pdf 66KB) その他 ◎事故等報告書 リンク ◎食中毒・感染症等報告書 リンク ◎介護保険施設被害状況報告書 リンク ◎研修推薦依頼書 リンク