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福祉医療費の払い戻し申請

更新日:2010年8月26日

 保険内診療の自己負担分(高額療養費となった場合は自己負担限度額まで)を支払った場合、市役所または各連絡所(広見、中恵土を除く)で手続きを行うことができます。
「福祉医療費支給申請書」に、必要事項を記入して申請を行ってください。
様式は、添付ファイルとしてダウンロードできますのでご利用ください。

必要なもの

  • 福祉医療費受給者証
  • 領収証(医療機関で支払った金額が保険診療分と自費分に区別され、保険総点数(または総医療費)・入院外来の別・患者名・診療日・負担割合・保険診療分の自己負担金・自費分等の内訳が記載されたもの)
    ※医療機関で証明を受ける場合は必要ありません。
    ※複数の領収書がある場合は、医療機関別に月ごとに分けてください。分けた数だけ申請書の記入が必要となります。
  • 補装具等を作成した場合は 医師の意見書が必要となります

      ※令和3年4月1日より、印鑑は不要になりました

申請書に医療機関で証明を受ける場合は

  • 診療月の翌月以降、1ヶ月ごと、医療機関ごとに「福祉医療費支給申請書」の証明欄に証明を受けてください。

※署名欄に医療機関の証明を受ける場合、保険外文書料として有料になる場合がありますので確認ください。保険外文書料は、助成対象外となります。


注意事項

  • 払い戻しは、保険内診療の自己負担分(高額療養費となった場合は自己負担限度額まで)の金額です
  • 高額療養費に該当する場合は、加入中の健康保険で高額療養費の申請を行う必要があります
  • 補装具等を作成した場合は、加入中の健康保険で療養費の申請を行う必要があります
  • 端数処理の関係上、医療機関へ払った額と支給される額とに若干の差が生じることがあります

添付ファイル