更新日:2025年3月10日
福祉医療費受給者証をお持ちの方が、病院や薬局で医療費（保険診療）を支払った場合、市役所または各連絡所（広見、中恵土を除く）で払い戻しの手続きを行うことができます。
「福祉医療費支給申請書」に、必要事項を記入して申請を行ってください。
様式はページ下部の添付ファイルからダウンロードできますのでご利用ください。
必要なもの
- 福祉医療費受給者証
- 領収証（医療機関で支払った金額が保険診療分と自費分に区別され、保険総点数（または総医療費）・入院外来の別・患者名・診療日・負担割合・保険診療分の自己負担金・自費分等の内訳が記載されたもの）
※領収書が提出できる場合は「福祉医療費支給申請書」の中段にある「保険医療機関証明欄」へのご記入は不要です。
※複数の領収書がある場合は、医療機関別に月ごとに分けてご持参ください。
- 補装具等を作成した場合は 医師の意見書が必要となります
※令和3年4月1日より、印鑑は不要になりました
申請書に医療機関で証明を受ける場合は
領収書に代えて、申請書に医療機関で証明を受けることも可能です。その場合は、１ヶ月ごと、医療機関ごとに「福祉医療費支給申請書」の証明欄に証明を受けてください。
※ 医療機関の証明を受ける場合、保険外文書料として有料になる場合があります。保険外文書料は、助成対象外となります。
注意事項
- 払い戻しは、保険内診療の自己負担分の金額です。
- 端数処理の関係上、医療機関へ支払った額と支給される額とに若干の差が生じることがあります。
- 高額療養費に該当する場合や補装具等を作成した場合は、加入中の健康保険へ申請を行う必要があります。社会保険に加入中の方は、領収書（写し可）、健康保険から届く療養費支給決定通知書を添えて、福祉医療費支給申請書を提出してください。国民健康保険または後期高齢者医療に加入中の方は、市役所１階の国保年金課で申請を行ってから福祉医療費の支給申請書を提出してください。なお、補装具等を作成した場合は、医師の意見書の提出も必要となります。
添付ファイル