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資格確認書類再交付申請書

更新日:2025年3月4日

保険証(または資格確認書)を紛失や汚損した場合、資格確認書を交付します。令和7年8月1日以降は、マイナンバーカードの保険証利用登録の状況により、資格確認書または資格情報のお知らせを交付します。

保険証(有効期限が令和7年7月31日)をお使いの方

資格確認書交付・任意記載事項併記(Word)(docx 24KB)

資格確認書交付・任意記載事項併記(PDF)(pdf 215KB)

資格確認書交付・任意記載事項併記 記入例(pdf 162KB)

現在資格確認書や特定疾病受療証をお使いの方

再交付申請書(Word)(docx 24KB)

再交付申請書(PDF)(pdf 70KB)

再交付申請書 記入例(pdf 81KB)