様式第２号（第３条関係）

年度　　災害による市県民税減免申請書

年　　月　　日
可児市長　　様
申請者	住所		
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	電話番号		
可児市税条例第35条第２項及び可児市税減免取扱規則第３条第１項第　　号の規定により、次のとおり市県民税の減免を申請します。
１　申請事由
災害の年月日	　　　年　　月　　日	
災害の種類		
減免を受けようとする理由		
月別、納期の別及び税額	第１期	円	６月分	円	
			７月分	円	
			８月分	円	
	第２期	円	９月分	円	
			10月分	円	
			11月分	円	
	第３期	円	12月分	円	
			１月分	円	
			２月分	円	
	第４期	円	３月分	円	
			４月分	円	
			５月分	円	
２　住宅の被害状況
所在	所有者	
　	　	
家屋番号	種類	構造	床面積	
　	　	　	　	
被害状況	損害額	受領保険金等の額	※　調査事項	
			被害状況　登録番号　損害額	
　	　	　	　	
３　家財の被害状況
被害物品名	数量	損害額	※　調査事項	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　　損害の合計　　　　　　受領保険金等の額　　　　　　被害前の家財の総額
　　　　　　　　円　　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　　　　　　　円