別記様式第１号（その１）（第２条関係）

　　年度　　市県民税減免申請書

年　　月　　日
可児市長　　様
申請者	住所		
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	電話番号		
可児市税条例第35条第２項及び可児市税減免取扱規則第２条第１項第　　号の規定により、次のとおり市県民税の減免を申請します。
１　申請事由
事由の生じた日又はその期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
減免を受けようとする理由		
月別、納期の別及び税額	第１期	円	６月分	円	
			７月分	円	
			８月分	円	
	第２期	円	９月分	円	
			10月分	円	
			11月分	円	
	第３期	円	12月分	円	
			１月分	円	
			２月分	円	
	第４期	円	３月分	円	
			４月分	円	
			５月分	円	
２　世帯の状況
世帯員の氏名	続柄	生年月日	世帯員の氏名	続柄	生年月日	

３　資　産
土地又は家屋	所在地	家屋番号	地目又
は種類	地積又は床面積	登録価格	
　	　	　	　	m2	　	
				m2