様式第１号（第５条関係）

可児市国民健康保険脳ドック健診助成申請書兼請求書

申請日　　　　　　　年　　　　月　　　　日

可児市長　様

申請者（世帯主）　　住所　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　

　脳ドック健診を受けましたので、可児市国民健康保険脳ドック健診助成事業実施要綱の規定により、必要な書類を添えて申請します。
　助成の決定に必要な場合は、脳ドック健診実施機関に対し内容を照会することに同意します。
　また、交付決定がされた場合は、同日付けで交付決定額を下記の口座に振り込むよう請求します。

被保険者記号・番号		
受診者	氏　　名		
	生年月日	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日（年度末年齢　　　　歳）	
健診実施機関		受診日	　　　年　　月　　日　	
費　　用	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

振込先
金融機関名		銀行　・金庫　
組合　・農協　		本店　・　支店　
出張所	
			※ゆうちょは５ケタの記号	
口座種別	普通・当座	口座番号		
			※ゆうちょは８ケタ	
口座名義人	（フリガナ）	
		
なお、申請者と口座名義人が異なる場合は、この申請書をもって口座名義人に対する受領委任状も兼ね、上記口座名義人へ受領を委任します。
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【保険者記載欄】　受付者（　　　　　　　）
□被保険者資格　（　有　・　無　）　　□年度末年齢（　40・45・50・55・60・65・70・74　）歳
□保険税未納　　（　有　・　無　）　※有の場合は保険収納係へ
□保険診療等でないこと
□健診費用の領収書　※明細等で脳ドック受診がわかること
交付決定額	　　円　　　　※助成限度額　10,000円