第4号の3様式（第5条の2、第9条、第22条関係）

後期高齢者医療再交付申請書

年　　月　　日
申請（届出）者名		本人との関係		
申請（届出）者住所		連絡先
電話番号		
	
被保険者番号		個人番号													
被
保
険
者	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
	住所	

	
申請の理由	

	
岐阜県後期高齢者医療広域連合長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　□ 後期高齢者医療資格確認書
　上記のとおり、　□ 後期高齢者医療資格情報のお知らせ
　　　　　　　　　□ 後期高齢者医療特定疾病療養受療証
　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
を再交付くださるよう申請します。