様式第５号（その２）（第６条関係）

年度　　身体障害者等による軽自動車税減免申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
可児市長　様
申請者
（所有者）	住所		
	氏名		
	電話番号		
	個人番号													
可児市税条例第65条第２項の規定により、次のとおり軽自動車税の減免を申請します。
区分	住所	氏名	身体障害者等との関係	
身体障害者等		

年　　月　　日生		
軽自動車を運転する者				
軽自動車の所有者				
軽自動車	登録（車両）番号	身体障害者手帳等	番号	運転免許証	番号	
	種別		交付年月日		交付年月日	
	車名		障害名及び障害の程度		有効期限	
	用途				種類	
	自家用・営業用の別
				条件	
	取得年月日					
	初度検査年月			使用の目的	
	主たる定置場		障害の級別又は等級