様式第５号（その４）（第６条関係）

　　　　年度　　構造による軽自動車税減免申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　年　　　月　　　日
可児市長　様
申請者

（所有者）	住所		
	氏名		
	電話番号		
	個人番号　又は
法人番号														
可児市税条例第65条第３項の規定により、次のとおり軽自動車税の減免を申請します。
軽自動車	所有者の住所
（所在地）		
	所有者の氏名
（名称）		
	車両番号又は標識番号		種別		
	車名		用途		
	取得年月日	　　年　　月　　日	自家用・事業用の別		
	初度検査年月	　　　　　年　　月	車体の形状		
	原動機の型式		原動機の総排気量又は定格出力		
	主たる定置場		減免を受けようとする税額	円	
使用目的		 特別仕様又は構造変更の明細