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(市内)特別養護老人ホーム入所申込書

更新日:2015年6月22日
市内の特別養護老人ホームへの入所を申込する際に使用する共通様式です。下記の書類を添付して、各施設へ直接申し込みをしてください。
・調査票(居宅介護支援事業所のケアマネジャー等が記載)
・直近3か月のサービス利用票及び利用票別表
・介護保険被保険者証
注意)入所申込ができるのは原則要介護3以上の方です。
要介護1、2の方は、やむを得ない事情により特別養護老人ホーム以外での生活が困難な場合に特例的に入所することができます。各施設では、必要に応じて市の意見も聞きながら、特例入所の対象として認められるかどうかを検討していきます。

(市内)特別養護老人ホーム入所申込書(xlsx 22KB)
調査票(xlsx 23KB)